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  • 1 Post By DragoDrayson

Tema: Como se investiga un accidente aéreo

  1. #1
    Colaborador Avatar de Teodofredo
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    Predeterminado Como se investiga un accidente aéreo

    Interesante aporte de FLY NEWS y de Esther Apesteguía, que detalla es su publicación como se realiza una investigación... El motivo viene a raíz del accidente ferroviario de Santiago de Compsotela

    Así se investiga un accidente aéreo

    FLY NEWS - por Esther Apesteguía — 9 Agosto, 2013
    Son muchas las voces que están pidiendo que se duplique el sistema de investigación de accidentes aéreos al área ferroviaria. Para despejar algunas dudas, aquí os damos algunas claves de cómo está organizada la investigación de accidentes aéreos en España.



    En España la investigación de cualquier incidente o accidente aérea es competencia de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC). Se trata de un organismo que depende del ministerio de Fomento pero independiente de la Agencia Española de Seguridad Aérea, la responsable de dictar y seguir la normativa referente a la operación de las aeronaves, y todo lo relacionado con los requisitos que deben cumplir las empresas y el personal de estas mismas compañías.

    Según describe el ministerio de Fomento en su página web, la labor de investigación que lleva a cabo esta comisión tiene un carácter exclusivamente técnico, y las conclusiones de cada una de estas investigaciones se traducen en recomendaciones para que se tomen medidas cuyo fin último es la prevención de futuros accidentes e incidentes. Sin embargo, la Comisión no tiene capacidad de imponer o legislar el cumplimiento de estas recomendaciones.

    También es importante, como recuerda Fomento en la página de la CIAIAC recordar que : “La investigación que desarrolla el organismo no está dirigida a determinar ni establecer culpa o responsabilidad de tipo alguno.” Son los tribunales ordinarios los que se encargan de determinar estas responsabilidades, como tristemente quedó acreditado tras el accidente del vuelo JK5022 de Spanair.

    CÓMO SE DESARROLLA LA INVESTIGACIÓN

    La CIAIAC cuenta con personal y medios propios propios de forma estable. Pero cuando se produce un accidente aéreo, la Comisión recurre a la colaboración puntual de organismos y especialistas externos. De hecho, lo habitual en caso de accidente aéreo es que el fabricante de la aeronave se persone en la investigación, para aportar datos sobre el funcionamiento de la aeronave, y averiguar si funcionaba correctamente y todo estaba bien, o por el contrario se ha producido un fallo técnico. Lo mismo ocurre con el personal de la aerolínea propietaria de la aeronave y el fabricante de los motores. Además, la Comisión requiere información a todos aquellos que considere oportuno.

    Tras la investigación, la CIAIAC debe realizar un informe (pinchando en el enlace se puede ver el referente al accidente del vuelo KJ5022 de Spanair en Barajas) en el que se recoge toda la información de los hechos que hayan tenido que ver con el accidente o el incidente, un análisis de esta información y unas conclusiones y recomendaciones, que serán la que los legisladores, si así lo estiman oportuno, incorporen a la normativa aérea para aumentar la seguridad aérea.

    La CIAIAC dispone de teléfonos operativos las 24 horas del día para notificar cualquier incidente o accidente grave que se produzca. Estos teléfonos son el 91 597 89 60, de la propia CIAIAC o los alternativos del ministerio de Fomento: 91 597 80 01 / 02 / 03. La Comisión hace hincapié en lo importante que resulta la rapidez a la hora de notificar el accidente o incidente, siguiendo las instrucciones de notificación a la CIAIAC : “para que se puedan coordinar las medidas necesarias para la protección de las evidencias del accidente o incidente grave.”

    Tras el accidente de tren de A Grandeira (Santiago de Compostela) , se han alzado algunas voces pidiendo que se constituya un organismo similar a la CIAIAC pero con competencias en transporte ferroviario, aunque quizás lo ideal sería duplicar el modelo de Estados Unidos, con una agencia independiente de cualquier ministerio, que depende sólo del Congreso de Estados Unidos, la NTSB (National Transport Safety Board) o Agencia de Seguridad Nacional del Transporte, con responsabilidad sobre todos los medios de transporte, tanto aéreos, como terrestres, ferroviarios o marítimos.

  2. #2
    Usuario registrado Avatar de jekyll
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    Predeterminado Re: Como se investiga un accidente aéreo

    Permíteme aportar con éste otro enlace.

    Es un poco largo, pero mucho más interesante: La pizarra de Yuri: Así se investiga un accidente aéreo.



    Cada vez que un avión aterriza fuera de un aeropuerto (o dentro, pero en más de una pieza) oímos hablar de la investigación. Esto es tan común que ya lo damos por sentado, como cosa natural, pero no siempre fue así y esta investigación no siempre se corresponde con lo que el público espera: mucha gente desea culpables y en vez de eso se encuentra con un ambiguo galimatías técnico. Pero, ¿por qué, para qué y cómo se investiga un accidente aéreo?

    Desastres aéreos, culpas y vidas.

    Los desastres aéreos se catalogan en accidentes e incidentes. El anexo 13 de la Convención Internacional sobre Aviación Civil, que es la norma máxima mundial en esta materia, define el accidente como cualquier cosa que cause la muerte o graves lesiones a al menos algún ocupante, el aparato resulte gravemente dañado o destruído, o éste se deba dar por perdido. El incidente es cualquier otra cosa que afecte a la seguridad aérea pero no termine con tan malas consecuencias.

    Tanto los accidentes como los incidentes son de declaración obligatoria, incluso cuando se salda sin consecuencias significativas, que son la inmensa mayoría de los casos. En cambio, no es preciso declarar una simple avería o error que no afecte a la seguridad del vuelo; sin embargo, por seguridad, se recomienda su notificación a través de otros canales (al fabricante, etc.). Cada país tiene un organismo responsable de investigar los sucesos declarados o, cuando es demasiado pequeño o pobre para sustentarlo, un organismo extranjero de referencia. En el caso de España, esta entidad es la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC), un órgano colegiado independiente, adscrito a la Subsecretaría del Ministerio de Fomento. En el ámbito militar, en cambio, es función de la Comisión de Investigación Técnica de Accidentes Aéreos Militares. Algunos de los más famosos por su relevancia internacional son el NTSB norteamericano, el MAK del espacio ex-soviético (mayormente ruso) o la BEA francesa.

    Una de las cosas que más confunden al público (y a veces, hasta a los mismos jueces con poca experiencia en estos asuntos) es el hecho simple de que la investigación técnica de un siniestro aéreo no busca establecer responsabilidades ni culpabilidades. Malas noticias para quienes acostumbran a exigir cabezas con razón o sin ella, pero así es, y además constituye un concepto esencial de toda la disciplina. Los investigadores forenses aeronáuticos no son policías, jueces ni fiscales. El único propósito legal de una investigación técnica por siniestro aéreo es tratar de impedir que vuelva a suceder. Así lo determina toda la normativa nacional e internacional al respecto:

    El único objetivo de la investigación de un accidente o incidente será la prevención de accidentes o incidentes. No es el propósito de esta actividad determinar responsabilidades o culpas.
    –Artículo 3.1, Anexo 13 de la OACI.

    Las investigaciones a que se refiere el apartado 1 [investigaciones técnicas de accidentes o incidentes aéreos] no perseguirán en ningún caso la determinación de culpabilidades o responsabilidades.
    –Artículo 4.3 de la Directiva Europea 94/56/CE, del Consejo.

    La investigación técnica tiene como objeto la determinación de las causas de los accidentes e incidentes de aviación civil y las circunstancias en que se produjeron, con la finalidad exclusiva de prevenirlos en el futuro y la formulación de recomendaciones que eviten su repetición. En ningún caso estará dirigida al establecimiento de la culpa o responsabilidad de los mismos.
    –Artículo 12.2 de la Ley de Seguridad Aerea 21/2003 (España)

    ¿Y esto por qué? Pues por muchas razones, pero una de las más fundamentales es que la búsqueda de la verdad suele estar reñida con la búsqueda de culpables. Es una cuestión de simple realismo: cuando se buscan culpables (y quién va a pagar el desparramo, que con cierta frecuencia asciende a cientos de millones de euros), todo el mundo trata de protegerse y desviar la atención hacia otros lugares; lo que termina convirtiéndose a menudo en una prolongada batalla judicial entre bufetes de abogados de mucho postín. En cambio, la seguridad del transporte aéreo necesita algo muy diferente: saber qué ha pasado lo antes posible, para implementar las medidas correctoras necesarias antes de que se repita. Gracias a esta filosofía, mantenida con firmeza a lo largo de las décadas, la aparentemente peligrosa aviación ha terminado convirtiéndose en la forma de transporte más segura. Sí, ya sé que esto se dice muchas veces, pero es que es la verdad.

    Por supuesto, puede haber fallos, como en cualquier otra actividad humana. Pero el hecho es que la investigación técnica de estos siniestros fue y sigue siendo la clave de la seguridad aérea que disfrutamos hoy en día y que disfrutaremos cada vez más en el futuro. A pesar del ruido mediático habitual cada vez que alguien se da un golpe, viajar en avión no sólo es la manera segura por excelencia de desplazarse, sino que cada día lo es todavía más. Hay quien lo llama una seguridad montada sobre los muertos, pero a mí me parece mucho más justo hablar de una seguridad donde cada muerto salva vidas. ¿O acaso alguien conoce alguna manera mejor de hacerlo?

    Este principio suele tener una limitación: los investigadores técnicos deben comunicar a la autoridad judicial competente si encuentran indicios de delito penal (no tendría mucho sentido que no informaran al juez de que el avión ha podido ser derribado, por ejemplo) y si el juez lo exige, tienen que entregarle las pruebas reservadas que hayan podido obtener. Y también un aguijón: el informe final constituye documento público, y como tal puede ser utilizado por las partes en un juicio. Sin embargo, suele encontrarse un buen punto de equilibrio entre el esclarecimiento de responsabilidades y la preservación de vidas.

    Así pues, los investigadores de accidentes aéreos no son fiscales ni jueces ni policías; pero sí todo lo demás, desde psicólogos hasta ingenieros o forenses. De hecho, estamos ante una actividad singularmente multidisciplinar, porque son muchos los factores diversos implicados en un accidente de aviación, y multitud las fuentes por donde se puede obtener alguna información útil.

    La primera investigación de un accidente aéreo.

    Probablemente, la primera investigación científica sistemática de accidentes aéreos en el sentido moderno fue la realizada por el Comité Abell, en el Reino Unido, a consecuencia de los accidentes sufridos por un avión muy popular en su tiempo: el De Havilland Comet.

    El De Havilland Comet fue el primer reactor comercial del mundo, creado en 1949 y con un aura de leyenda a su alrededor. Con sus características ventanas cuadradas, que nos transportan a una época anterior, era capaz de llevar entre 36 y 44 pasajeros a más de 800 km/h y a distancias superiores a 5.000 km en las condiciones de "tren de lujo" que eran típicas de aquellos tiempos. ¡Y con cabina presurizada integral! La Reina Madre fue uno de sus primeros usuarios y el aparato causó sensación entre las gentes de todo el mundo, a traves de las colonias y ex-colonias del Imperio Británico. Fue muy popular en las rutas atlánticas del sur. Un símbolo del resurgimiento de la metrópoli imperial después de la Segunda Guerra Mundial y...

    ...y entonces, empezaron los accidentes. El primero fue en el aeropuerto de Ciampino (Roma): la aeronave no pudo elevarse y se estrelló al final de la pista, pero no hubo muertos. Poco después ocurrió un accidente idéntico en Pakistán, muriendo los 11 empleados de la compañía que iban a bordo: el primer desastre mortal de un reactor comercial. Se estableció que el perfil del borde de ataque de las alas dificultaba la sustentación en ciertas configuraciones, y se modificó.

    Y llegó la catástrofe.

    Era un nuevo tipo de accidente, que nadie lograba entender. El primero ocurrió en la India, el 2 de mayo de 1953. El aparato había despegado de Calcuta con 43 personas a bordo, se vio atrapado en una tormenta y se desintegró en el aire. Fue la primera vez que murieron pasajeros a bordo de un reactor comercial. No sin cierta reticencia, se aceptó que la tormenta había dañado un estabilizador y a partir de ahí se inició una secuencia destructiva de acontecimientos que terminó con el Comet.

    Menos de un año después, el vuelo 781 de la BOAC despegaba de Ciampino (Roma) con dirección a Londres. Veinte minutos más tarde, se desintegró en vuelo sin causa aparente ni aviso previo, cerca de la isla de Elba. Murieron sus 34 ocupantes.

    El 8 de abril de 1954, volvió a suceder exactamente lo mismo: el vuelo 201 de South African partió de Ciampino hacia El Cairo, con 21 ocupantes, y nunca llegó. El Comet se desintegró sobre el Mediterráneo en medio de la noche llena de estrellas, sin que nadie acertara a explicar por qué.

    Algo muy parecido al pánico se extendió por el Imperio Británico y el mundo entero. ¿Qué estaba ocurriendo?

    Hubo toda clase de editoriales y rumores (que es como se llamaba entonces a las conspiranoias). Muchos pensaron que se trataba de bombas. En todo caso, prohibieron volar a la flota completa de De Havilland Comet hasta que no se esclarecieran los hechos.

    Calladamente, el Almirantazgo británico fue recogiendo restos de los accidentes con sus buques militares, entrevistando a los testigos (particularmente a un grupo de pescadores italianos que habían visto la primera desintegración) y hablando con quienes habían escuchado las comunicaciones de radio de los aviones perdidos.

    Hay que reseñar que en aquella época no existían aún las "cajas negras" ni nada parecido.

    Sin embargo, los pescadores habían capturado en sus redes fragmentos del vuelo 781 y algunos cadáveres. El estudio forense de los difuntos reveló un patrón común: fracturas de cráneo y pulmones reventados, pero no quemados. Estas lesiones pulmonares eran compatibles con una despresurización explosiva de la cabina en ausencia de gases calientes (no como los causados por una bomba).

    Con el prestigio del Imperio en entredicho, se encargó la investigación al Comité Abell, encabezado por Lord Brabazon de Tara: un prestigioso aviador. Los fragmentos fueron transportados al entonces denominado Royal Aircraft Establishment, en Farnborough, y por primera vez se realizó la laboriosa tarea de "volver a montar los restos como un puzzle".

    Sospechando ya un fallo de tipo estructural, las autoridades lograron sin muchas dificultades que De Havilland les cediese un aparato para hacer pruebas; De Havilland era el primer interesado en que sus aviones volviesen a volar. Los investigadores metieron este aparato en un tanque de agua y aplicaron presión para simular las condiciones de un vuelo. Y... tras 3.000 ciclos, sucedió: el avión de pruebas se partió por la parte del morro, a partir del marco de la puerta de emergencia de babor.

    A partir de este hallazgo comenzaron a investigar las puertas y ventanas cuadradas, hallando que las estructuras en las esquinas estaban sometidas a presiones mucho mayores de lo esperado debido a la concentración de fuerzas: por encima de 40.000 psi. Esta enorme presión, además se trasladaba al fuselaje sin que existiera ningún mecanismo para aliviarla.

    Finalmente, quedó establecido que la ruptura de los Comet se debía a un problema de fatiga de materiales en la estructura de las ventanas y del fuselaje, y particularmente de una claraboya que llevaban en la parte superior como cortesía al pasaje.

    Tras ser sometido a numerosas modificaciones, el De Havilland Comet volvió a volar y nunca volvió a sufrir accidentes fuera de lo común. Pero su aura legendaria se había tornado en aura trágica. Ya nunca volvió a ser un avión de referencia, y la llegada del Boeing 707 terminó de destruir su posición comercial. Entre este y otros fracasos, particularmente el del misil Blue Streak, De Havilland terminó por desaparecer en 1964. BOAC, por su parte, terminaría fusionándose con BEA en 1974 para constituir la moderna British Airways.

    Sin embargo, el Comet modificado sobrevivió durante muchas décadas como aparato militar, convertido en el Hawker Siddeley Nimrod: un avión de patrulla marítima y antisubmarina muchas veces actualizado, que sigue fabricándose en la actualidad bajo el nombre Nimrod MRA4.

    La investigación moderna.

    Hoy en día, la investigación de accidentes e incidentes aéreos es un proceso normalizado y reglamentado, común a la mayoría de países desarrollados. Esencialmente, consiste en reproducir con la máxima exactitud y certeza posibles la secuencia de acontecimientos que condujeron al suceso. En cuanto se tiene noticia del siniestro, el área se asegura (a menos que el aparato desaparezca en el mar o algo así) y se procede a realizar una serie de técnicas que ocupan muchos ámbitos de la realidad.

    Una de las más desagradecidas y menos conocidas es la comprobación documental. Sólo apta para burócratas con espolones, consiste en verificar cada papel relacionado con el vuelo, desde el manifiesto de carga a las reparaciones y mantenimientos o las licencias de los pilotos. A menudo hay que rastrear estos documentos a lo largo y lo ancho de países y continentes enteros, pero con cierta frecuencia este esfuerzo conlleva su premio: piezas piratas, contrabando, cargas peligrosas, exceso de peso, revisiones irregulares, personal no cualificado, etcétera.

    Mientras tanto, algunos investigadores ya habrán comenzado a conversar con los testigos. Esto de los testigos es siempre peliagudo; de sobras es sabido que los sentidos humanos no son perfectos, que la memoria hace cosas raras y –por supuesto– que algunos de estos testigos pueden tener intereses ocultos. Además, sólo los habrá cuando el siniestro haya sucedido cerca de lugar poblado. Por todo ello, no se puede contar demasiado con su disponibilidad y fiabilidad.

    Sin embargo, a veces ven, oyen o saben cosas que no pueden quedar registradas por ninguna máquina, o que han resultado perdidas en el propio accidente. En general, se hablará con los tripulantes, controladores y otro personal técnico; así como con testigos no profesionales que estuvieran en situación de ver algo relevante (el pasaje superviviente no suele estar en esta posición, pero según circunstancias se les puede entrevistar también). Estas conversaciones se deben mantener lo antes posible, pues es cosa sabida que conforme pasa el tiempo las personas tendemos a recordar menos e interpretar más; y el investigador no necesita interpretaciones u opiniones, sino hechos precisos.


    Otros especialistas se habrán metido ya con la parte física de los restos hallados. Estos especialistas son fundamentalmente de tres tipos: ingenieros forenses, médicos forenses y los especialistas en grabadoras de vuelo ("cajas negras"). Los ingenieros forenses (también físicos y químicos) tratarán de distinguir qué componentes materiales han podido tener alguna relación con el accidente, y cómo. Los médicos forenses, al estudiar los cuerpos, aportarán numerosos datos sobre la secuencia de acontecimientos; la medicina legal está muy desarrollada y el cuerpo humano, por sus diferentes composiciones, es un muy buen registro de todo lo que le pasa. Los especialistas en grabadoras de vuelo intentarán desentrañar las palabras y datos que éstas registran.


    Una de las técnicas que más información aportan es la topografía del accidente. El mero hecho de representar la posición de los restos sobre el terreno y algunas observaciones adicionales (como árboles o antenas derribados, suelo excavado, etc) permite hacerse una muy buena composición de lugar porque definen la estela de desintegración (debris trail). Esto aporta muchas pruebas. Por ejemplo, una gran cantidad de restos concentrados en pocas decenas o cientos de metros sugieren un impacto directo en el suelo sin mucha desintegración precedente (lo que excluye la posibilidad de explosiones aéreas significativas). En cambio, una estela repartida a lo largo de kilómetros nos habla de una aeronave que empezó a perder su integridad mucho antes de llegar al suelo. La manera como caen los distintos materiales cuando salen despedidos al aire está muy bien estudiada, y aporta también numerosos datos.


    En ocasiones, cuando la naturaleza del siniestro y la dificultad de comprenderlo justifican el elevado coste, se recompone la aeronave a partir de los restos encontrados. Al menos, hasta donde es posible. El propósito de esta técnica es permitir a los investigadores una organización más intuitiva de las pruebas físicas. Por ejemplo, una tubería rota y quemada repartida en un montón de cajas se convierte a primera vista en testigo de una llamarada cuando los fragmentos se colocan de nuevo en su sitio. Hoy en día, es posible hacer parte de esta reconstrucción de manera virtual, con medios informáticos; aunque para los casos más complicados se sigue practicando la recomposición tradicional. Esta técnica es muy cara y lenta, por lo que sólo se aplicará cuando se considere verdaderamente necesaria.

    El conjunto de todas estas pruebas formará el corazón del informe técnico. Algunas de ellas pueden ser largas y costosas, e incluso llegar a convertirse en un proyecto científico en sí mismas; en otras ocasiones, lo sucedido resultará bastante evidente a primera vista, aunque aún así siempre conviene hacer las comprobaciones oportunas. Si los investigadores encuentran algo muy sospechoso de entrada, emitirán unas recomendaciones de urgencia; a veces erróneas, pero más vale curarse en salud. Después, cuando la mayoría de las pruebas se hayan reunido y exista una comprensión inicial del siniestro, se elabora el informe preliminar. Pero hasta que no se completen todas las pruebas no se emitirá el informe final.

    Este informe final contendrá una serie de causas del siniestro (si se han podido esclarecer), normalmente separadas en causas primarias (las que ocasionaron directamente el suceso) y causas contributivas (las que facilitaron que ocurriera). Hoy en día, es sumamente raro que un accidente de aviación obedezca a una sola causa; hay muy pocas cosas que pueden tirar abajo un avión por sí solas en nuestro tiempo, a menos que sean actos violentos. En la inmensa mayoría de los casos, nos vamos a encontrar una combinación de factores que condujo al desastre.

    Y por fin, el sentido de todo esto: las recomendaciones finales, que generalmente se convertirán en directrices de obligado cumplimiento. Identificadas las causas primarias y contributivas, es posible hacer estas recomendaciones para prevenirlas en el futuro. Son estas recomendaciones las que salvan vidas pero, sin todo el trabajo precedente, no sería posible realizarlas.

    ¿Y cuál es el sitio más seguro para sentarse?

    Esta es una pregunta inevitable en estos temas, así que ya la planteo yo. :-D

    No existe una respuesta a esta pregunta. Depende del accidente, y cada accidente es un mundo; no hay ninguna posición más segura que otra por encima del margen de error estadístico. Así que no se puede contestar. En general, el estado más seguro es permanecer dentro de la aeronave con el cinturón abrochado mientras ésta mantenga la integridad y no haya explosión; y salir despedido al exterior cuando hay desintegración explosiva cerca del suelo. Pero claro, esto no es algo que se pueda controlar, y el segundo caso depende del azar por completo.

    A veces se afirma que la sección de cola es marginalmente más segura, por hallarse lejos de las zonas típicas de impacto primario (que suelen estar en el frontal) y de las áreas donde hay gran cantidad de sustancias inflamables y potencialmente detonantes (las alas y su empenaje). Sin embargo, números en la mano, esta opinión no se sostiene. Es rigurosamente cierto que en un avión vamos todos juntos y compartimos el mismo destino, desde el comandante en su puesto de mando hasta el TCP que se sienta en la banqueta esa rara de la cocina del fondo.

    Por ese mismo motivo, la investigación técnica de estos siniestros es tan importante. Cada vez que unas alas de metal se separan del suelo, quienes vamos a bordo (y quienes estamos debajo) vivimos más porque otros murieron y desde más allá de la muerte, nos susurraron un relato. Nos contaron cómo se fueron, qué viento se los llevó. Y los únicos capaces de escuchar este relato de ultratumba y ponerlo negro sobre blanco en un papel para que todos podamos aprender y vivir son los investigadores de accidentes aéreos; un trabajo complejo, difícil, exigente, a veces terrible y con frecuencia sujeto a grandes presiones, pero vital. Literalmente.
    La mejor defensa es una economía fuerte.

  3. #3
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    Predeterminado Re: Como se investiga un accidente aéreo

    De la investigación de accidentes al concepto de accidente organizacional



    Un poco de historia.

    En sus inicios la actividad aerocomercial no contaba con las regulaciones y tecnologías que hoy están disponibles. Si miramos hacia atrás con anteojos calibrados en 2013 puedo aventurarme a decir que nadie, o muy pocos corajudos, se animarían a tomar el avión como un transporte seguro. Por el contrario, si miramos hacia atrás correctamente, es decir ver el pasado con la tecnología existente en ese momento, el accidente formaba parte de esas limitaciones. Por lo tanto, durante la etapa de desarrollo primigenio, la probabilidad de que sucedan accidentes la podríamos clasificar como frecuente.

    La reacción lógica fue ¿como podemos prevenirlos? Ahí podemos ubicar un hito dentro de la línea de tiempo de la aviación: el nacimiento de la idea de "PREVAC", Prevención de Accidentes. Acciones reactivas ante un suceso que ya pasó.

    Esta actividad se basó en la investigación de accidentes y en propuestas para evitar que el mismo o uno similar volviera a ocurrir.

    ¿Esto fue positivo? Obviamente que sí. Fue una herramienta necesaria para el surgimiento de mejoras tecnológicas.
    Como consecuencia de las investigaciones de accidentes surgieron nuevas tecnologías, un avance en la industria tan necesario para llegar a estándares de seguridad como los que hoy tenemos.

    A nuevos avances tecnológicos le sucedían nuevas regulaciones, mayores exigencias. Los accidentes sufrieron una sensible disminución en su cantidad. Aquellos en que las consecuencias eran de gravedad. La idea de mayor regulación = a menor cantidad de accidentes podemos considerarlo un paradigma de la décadas 50 a la del 60.

    La regulación es necesaria y su cumplimiento debería ser el "deber ser" de toda la actividad y "el ser" del día a día. Es una barrera, una defensa que nos ayuda. Este paradigma inicial, entonces, queda compuesto de dos premisas: Si el fallo tecnológico no fue la causa del accidente (premisa 1), miremos a la violación de la norma (premisa 2). Alguien con nombre, apellido y número de documento transgredió la normativa vigente, teniendo como resultado final el accidente. El dedo acusador.

    El proceso de investigación se centró en el análisis de defectos de materiales, calidad, y en ver quien o quienes no habían hecho lo que tenían que hacer (errores u omisiones) para detectarlos. El resultado: identificación de culpables. ¿Que falló? ¿a quién se le pasó? ¿que tenía que hacer? ¿que hizo? o ¿que hizo mal? Todas preguntas que buscaban determinar el eslabón defectuoso y una vez detectado cambiarlo.
    Luego restaba realizar una recomendación de seguridad que se centraban en lo específico, en lo puntual, y que se había determinado como "la falla" (humana o tecnológica), no tomando en cuenta otras condiciones peligrosas que eran existentes y seguirían siéndolo, porque no tenían relación directa al accidente. De los factores tecnológicos a la individualidad del humano. Todo lo que no era una falla de un componente era una falla humana. Un péndulo que seguía moviéndose de un extremo a otro, esa es la esencia del péndulo al fin. El zoom de la foto estaba al máximo y no dejaba ver todo el paisaje.

    La reflexión esta basada en el cambio de paradigma, en el concepto de seguridad (safety) y no en responsabilidades personales atribuibles al derecho penal, por consiguiente, la búsqueda de culpables la ubico en la ventanilla que pertenece a la justicia. Cabe aclarar que generalmente con la aparición de un culpable o varios culpables tenemos el tema resuelto; pensamiento habitual en determinadas culturas. Mi mamá diría "listo el pollo y pelada la gallina". Sabemos que esto no es así.

    Si hablamos de seguridad operacional estamos muy lejos del concepto de culpabilidad como causa final. Hay que dejar en claro la diferencia entre error y violación. En el primero no hay intencionalidad, es involuntario. En el segundo (violación) si hay voluntad manifiesta de no hacer lo que hay que hacer.

    En los años 70 tecnológicamente se produjo un salto considerable, pero no fue lo único. Ocurrió algo más que el progreso tecnológico, ingresó a escena un nuevo concepto que hasta ese momento no había aparecido como actor dentro de la obra: el concepto de CRM (Crew Resource Managenment), podemos traducirlo como gestión de recursos de tripulación.

    Los factores humanos eran parte de la obra y no un actor de reparto de esos que aparecen al fondo y casi no se los ve. Hasta aquí la formación de un piloto estaba enfocada en los aspectos técnicos fundamentalmente, por lo visto anteriormente esto era algo lógico. Con el CRM su capacitación iría mas allá, no alcanzaba con lo técnico. También influía su relación con sus compañeros de trabajo, con su organización. El CRM aportó la "Cultura de seguridad de la organización". Las interacciones humanas deficientes y la mala gestión de los recursos humanos han sido un factor contribuyente a muchos accidentes e incidentes, gran aporte al concepto de seguridad.
    En esencia, CRM es la aplicación práctica de diversos aspectos de los factores humanos, como conocimiento de la situación, la toma de decisiones, gestión de amenazas y errores (TEM), trabajo en equipo y la comunicación entre las diferentes personas que participan en la operación aérea. ¿Quienes son? las tripulaciones de vuelo y de cabina, personal de mantenimiento, controladores aéreos y despachantes.
    Los principios CRM integran tanto las habilidades técnicas como las no técnicas.
    Volviendo al CRM. Si el CRM es otro hito en la línea de tiempo. La instrucción y los talleres de CRM se iniciaron tempranamente. Empresas y grupos de personas que vieron y entendieron que era un camino que había que transitar. Evidentemente estaban acertados. Los resultados positivos surgieron y el CRM se convirtió en algo metódico y hasta obligatoria en los procesos de formación en el ámbito aeronáutico.

    El hombre no desarrolla su actividad en una habitación aislada, sino que esta inmerso en una organización. No esta solo, hay un contexto. Este contexto tiene influencia en el accionar humano. En nuestra actividad es el contexto operacional. Había una publicidad de cigarrillos hace muchos años atrás que decía "has recorrido un largo camino muchacha" (los lectores jóvenes no lean la frase, no se pierden nada). Se ha recorrido un largo camino para llegar a la idea de seguridad desde el punto de vista de la organización. La seguridad como sistema, que abarca todos los aspectos humanos y técnicos de una organización. Aparecen las matrices de análisis.

    Una matriz, o interfaz de interacción del hombre con el entorno para el análisis la ofreció el modelo SHELL. El ser humano como centro (L), con sus capacidades y limitaciones. Con necesidades físicas y características cognitivas. Una forma particular de procesar la información y reaccion desde su individualidad humana. Como el ser humano interactúa con otros humanos (La otra "L" L-L), con su entorno. Un ejemplo: los pilotos con los controladores, los controladores con otros controladores, los pilotos con los TCP, etc.
    La relación con su soporte físico (L-H) El piloto con las pantallas de su cabina: ¿se ajustan a su capacidad sensorial? El controlador con su pantalla radar, y podríamos seguir dando ejemplos. Este modelo trata de darnos una herramienta, o por lo menos intentarlo, que nos ayude en la búsqueda del error humano.

    ¿Es la única matriz? No. Hay otras, por ejemplo la pirámide de Heinrich o el Generic System Error-Modelling (GEMS). Este último se fundamenta en que se pueden producir errores en cada nivel de rendimiento de una persona: Los basados ​​en habilidades (SB): por ejemplo los lapsus, que son por lo general los errores originados en la falta de atención. Los errores basados en reglas (RB): generalmente es el resultado de escoger una regla inapropiada, esto causado por una mala interpretación de la norma, normas deficientes o superposición con otras normas/regulaciones. Los errores basados ​​en el conocimiento (KB): errores debido a una comprensión incompleta / incorrecta de sistema, exceso de confianza, esfuerzo cognitivo, etc.

    Otros: el modelo "PEAR": People who do the job (Las personas que hacen el trabajo); Environment in which they work Medio Ambiente en el que trabajan); Actions they perform; ( Las acciones que llevan a cabo) and Resources necessary to complete the job. (Los recursos necesarios para completar el trabajo.)

    El "Human Factors Analysis and Classification System" (HFACS) fue desarrollado por los Doctores Scott Shappell y el Dr. Doug Wiegmann. Este modelo fue utilizado originalmente por la Fuerza Aérea de los EE.UU. para investigar y analizar los factores humanos en la aviación. El HFACS se basa en gran medida en el modelo de James Reason. El marco HFACS proporciona una herramienta para ayudar en el proceso de investigación, la capacitación y la prevención. Los investigadores son capaces de identificar sistemáticamente las fallas activas y latentes dentro de una organización, que culminaron en un accidente. El objetivo del HFACS no es determinar faltas, buscar culpables, sino es comprender los factores causales subyacentes que conducen a un accidente.
    No me olvide el de James Reason, nombrado en el HFACS, el modelo de Reason es actualmente el que tiene más aceptación dentro de nuestra actividad o por lo menos mejor prensa.

    Hay un cambio de óptica "cambia el objeto de examinación lejos de los oscuros lados del mal gobierno corporativo no ético y de la humanidad, y hacia las decisiones ordinarias de personas ordinarias normales bajo la influencia de presiones normales, ordinarias" (Dekker, 10 preguntas sobre el error humano)

    ¿A que apuntan todos los modelos de análisis? A enseñarnos a buscar peligros latentes. Estos no están a simple vista, sino permanecen jugando con nosotros a las escondidas, hasta que les podamos dar ¡piedra libre! El accidente, por lo tanto, no es el error de una persona en particular o un elemento técnico exclusivamente. Sino que es la falla de nuestras defensas establecidas que deberían haber actuado para que demos "piedra libre" al peligro antes de la "fatalidad". Esta es la novedad. La posibilidad de anticiparnos y actuar proactivamente y no reactivamente (el análisis de accidentes en forma aislada)

    Para no extenderme más, con los cambios, progresos y el nacimiento de un nuevo paradigma no podemos seguir hablando de "PREVAC" o simples programas puntuales para evitar accidentes; es un reloj atrasando.

    La OACI en el DOC 9859 ha desterrado este concepto:

    "Esta segunda edición del Manual de gestión de la seguridad operacional (Doc 9859) sustituye en su totalidad a la primera edición, publicada en 2006. También sustituye al Manual de prevención de accidentes (Doc 9422), que es obsoleto." (DOC 9859, Capítulo 1, 1.5.3)

    La investigación de un accidente o incidente es estrictamente necesaria, pero ya no nos podemos quedar con esto solamente. El accidente es el resultado no de una sola circunstancia o hecho puntual, sino que es la consecuencia de condiciones latentes, peligros, que no fueron detectados a tiempo.
    Puede parecernos difícil predecir cuándo ocurrirá un error o cuál es la probabilidad de su ocurrencia. Nos resulta, en una primera mirada, complejo elevar a la superficie todos los peligros ocultos en nuestra organización. Pero quizás no es tan difícil anticipar dónde ocurrirán los errores si contamos con datos de seguridad aportados por todo el personal operativo. Con datos podemos gestionar y la gestión es otro tema sobre el que escribiré en algún momento. Les dejo algo que escuche hace poco: "Actividad no es gestión" Podemos tener mucha actividad en una organización pero eso no significa que estemos gestionando algo.

    Sistemas aparentemente seguros pueden desviarse y fallar, de hecho lo hacen. Si comprendemos los cambios, le agregamos el concepto de sistema, espolvoreamos la idea de que no hay que encontrar culpables, si se comprende el concepto de gestión y lo unimos con sistema nos queda "sistema de gestión" y ahí estamos más cerca de ver nuestra organización como "un sistema de gestión de la seguridad operacional". El accidente va a ocurrir, tratemos de que suceda lo más lejos posible en el tiempo.

    Fuente: flap152.com
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